Ανταγωνισμός και συντονισμός στον δημόσιο τομέα υγείας
Γιάννης Τούντας, Ελευθεροτυπία, Δημοσιευμένο: 2005-01-28
Πριν από τις γιορτές ψηφίστηκε στη Βουλή ένας σημαντικός νόμος για τη δημιουργία Ανώνυμης Εταιρείας Μονάδων Υγείας του Δημοσίου, που θα διαχειρίζεται τη νεοσύστατη «Πολυκλινική» των Ολυμπιακών Αγώνων, αλλά και μελλοντικές μονάδες σε κρίσιμους τομείς, όπως της πρόληψης, της ιατρικής της εργασίας, της ιατρικής εκπαίδευσης κ.ά.
Η ρύθμιση αυτή, εκτός από σημαντική, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί και θετική, γιατί υπάρχει ανάγκη να δοκιμαστούν στην πράξη και άλλες νομικές μορφές, πλην των ΝΠΔΔ, που χαρακτηρίζουν το σημερινό ΕΣΥ και που αποτελούν ένα δύσκαμπτο, γραφειοκρατικό θεσμικό πλαίσιο διοίκησης των δημόσιων νοσοκομείων. Εξάλλου, το ΠΑΣΟΚ, με τον Αλέκο Παπαδόπουλο, είχε ήδη θεσμοθετήσει από το 2001 τη δυνατότητα ίδρυσης Α.Ε. για τις ανάγκες των ΠεΣΥΠ.
Ομως, από την άλλη, σωστά τέθηκαν ορισμένα ερωτήματα και ενστάσεις από τα κόμματα της αντιπολίτευσης. Δεν θα σταθώ σε όσα αφορούν θέματα προσλήψεων και λειτουργίας, όπου η έλλειψη αντικειμενικών κριτηρίων και διαφάνειας φαίνεται ότι θα ταλανίζουν την ελληνική κοινωνία για πολύ καιρό ακόμα. Ούτε στο γεγονός ότι δεν επελέγησαν άλλες εναλλακτικές θεσμικές μορφές, είτε τα ΝΠΙΔ, όπως το Ωνάσειο, είτε ακόμα ειδικοί θεσμοί, όπως «εταιρείες κοινωνικού σκοπού», που δεν επιδιώκουν το κέρδος και που λειτουργούν με επιτυχία σε άλλες χώρες της Ε.Ε.
Θα σημειώσω όμως τρία κρίσιμα ζητήματα που ανακύπτουν. Πρώτα απ’ όλα, η έννοια τής κερδοφορίας στο δημόσιο τομέα υγείας, που υπερτονίζεται στο νόμο που ψηφίστηκε, θα μπορέσει να προκύψει μόνο με υψηλή τιμολόγηση των υπηρεσιών, όπως συμβαίνει στον ιδιωτικό τομέα της υγείας, γεγονός που είτε θα επιβαρύνει δυσβάσταχτα τα ταμεία, είτε θα αποκλείσει σημαντικό μέρος του πληθυσμού. Επειδή, προφανώς, κανένα από τα δύο αυτά ενδεχόμενα δεν φαντάζομαι να είναι στις προθέσεις ενός, κατά γενική ομολογία, κοινωνικά ευαίσθητου υπουργού Υγείας, είναι απορίας άξιο γιατί υπήρξε η επιμονή αυτή στην έννοια της κερδοφορίας, η οποία στην καλύτερη περίπτωση θα μπορούσε να περιοριστεί σε λίγες ίσως ειδικές παροχές, όπως ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις που είναι επαρκώς τιμολογημένες.
Το δεύτερο σημαντικό πρόβλημα αφορά τη συμμετοχή των φορέων κοινωνικής ασφάλισης στο εταιρικό σχήμα. Εδώ, το ολίσθημα είναι σοβαρότερο γιατί οδηγεί τα ταμεία στην ταύτιση του ρόλου του προμηθευτή και αγοραστή των υπηρεσιών υγείας. Η ταύτιση αυτή αποφεύγεται διεθνώς προκειμένου να μπορούν οι αγοραστές, στην προκειμένη περίπτωση τα ταμεία υγείας, να αγοράζουν υπηρεσίες υγείας για τους ασφαλισμένους τους, τόσο από τον δημόσιο όσο και από τον ιδιωτικό τομέα, με κριτήρια κόστους και ποιότητας. Στην αντίθετη περίπτωση, όπως συμβαίνει στη χώρα μας, το ΙΚΑ ως «κλειστή αγορά» δεν έχει κανένα ουσιαστικό κίνητρο για την αναβάθμιση των υπηρεσιών του.
Γι’ αυτό, πολύ σωστά, οι προηγούμενες ηγεσίες του υπουργείου Υγείας επιδίωξαν την υπαγωγή των υπηρεσιών του ΙΚΑ στο ΕΣΥ. Αλλά και η Ν.Δ. προεκλογικά υποστήριζε στο πρόγραμμά της «όχι ταμείο και παραγωγός υπηρεσιών υγείας».
Επιπλέον δε, στην προτεινόμενη Α.Ε., το σχήμα θα είναι ακόμα πιο αντιφατικό και οξύμωρο, μια που τα συμμετέχοντα ταμεία δεν θα ξέρουν αν θα πρέπει να ρίχνουν τις τιμές για να εξυπηρετήσουν τα συμφέροντά τους ή να τις ανεβάζουν για να εξυπηρετούν την κερδοφορία της Α.Ε.
Είναι λοιπόν και εδώ απορίας άξιο, γιατί από τη μια να αναγνωρίζεται η στρατηγικής σημασίας προσπάθεια για το διαχωρισμό προμηθευτών και αγοραστών και από την άλλη να υπονομεύεται με τον ψηφισθέντα νόμο. Αντίθετα, ο επιθυμητός συνεταιρισμός του κράτους με κοινωνικούς εταίρους θα μπορούσε πολύ πιο αποτελεσματικά να υλοποιηθεί, αν αντί για ταμεία υπήρξε πρόβλεψη συμμετοχής των ΟΤΑ, κοινωφελών ιδρυμάτων, ενώσεων γιατρών κ.ά.
Τέλος, το τρίτο κρίσιμο ζήτημα αφορά το αδιευκρίνιστο καθεστώς που θα διέπει την Α.Ε. με το υπόλοιπο ΕΣΥ. Ορισμένοι βουλευτές της αντιπολίτευσης μίλησαν για πιθανή πρόθεση σταδιακής δημιουργίας ενός παράλληλου με το ΕΣΥ συστήματος υγείας, που θα λειτουργεί με ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια. Εάν όντως ευσταθούν οι κατηγορίες και οι μονάδες αυτές δεν ενταχθούν στο ΕΣΥ και ειδικότερα στην περιφερειακή του συγκρότηση, δηλαδή στα ΠεΣΥΠ ή όπως και αν αυτά ονομάζονται στο μέλλον, τότε πράγματι θα δημιουργηθούν ανυπέρβλητα προβλήματα συνοχής και συντονισμού του δημόσιου τομέα υγείας. Σε μια εποχή κατά την οποία η έννοια του συστήματος υγείας, και δη του περιφερειακού, με ενιαίο πλαίσιο λειτουργίας και διοίκησης, αποτελεί την πιο σύγχρονη και αποτελεσματική πολιτική υγείας διεθνώς, κάθε προσπάθεια αποδυνάμωσής του, με τη δημιουργία σχημάτων και μονάδων εκτός συστήματος, δεν είναι μόνο αδικαιολόγητη αλλά και επικίνδυνη για τη μελλοντική βιωσιμότητα του ίδιου του Εθνικού Συστήματος Υγείας στη χώρα μας.
Η ρύθμιση αυτή, εκτός από σημαντική, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί και θετική, γιατί υπάρχει ανάγκη να δοκιμαστούν στην πράξη και άλλες νομικές μορφές, πλην των ΝΠΔΔ, που χαρακτηρίζουν το σημερινό ΕΣΥ και που αποτελούν ένα δύσκαμπτο, γραφειοκρατικό θεσμικό πλαίσιο διοίκησης των δημόσιων νοσοκομείων. Εξάλλου, το ΠΑΣΟΚ, με τον Αλέκο Παπαδόπουλο, είχε ήδη θεσμοθετήσει από το 2001 τη δυνατότητα ίδρυσης Α.Ε. για τις ανάγκες των ΠεΣΥΠ.
Ομως, από την άλλη, σωστά τέθηκαν ορισμένα ερωτήματα και ενστάσεις από τα κόμματα της αντιπολίτευσης. Δεν θα σταθώ σε όσα αφορούν θέματα προσλήψεων και λειτουργίας, όπου η έλλειψη αντικειμενικών κριτηρίων και διαφάνειας φαίνεται ότι θα ταλανίζουν την ελληνική κοινωνία για πολύ καιρό ακόμα. Ούτε στο γεγονός ότι δεν επελέγησαν άλλες εναλλακτικές θεσμικές μορφές, είτε τα ΝΠΙΔ, όπως το Ωνάσειο, είτε ακόμα ειδικοί θεσμοί, όπως «εταιρείες κοινωνικού σκοπού», που δεν επιδιώκουν το κέρδος και που λειτουργούν με επιτυχία σε άλλες χώρες της Ε.Ε.
Θα σημειώσω όμως τρία κρίσιμα ζητήματα που ανακύπτουν. Πρώτα απ’ όλα, η έννοια τής κερδοφορίας στο δημόσιο τομέα υγείας, που υπερτονίζεται στο νόμο που ψηφίστηκε, θα μπορέσει να προκύψει μόνο με υψηλή τιμολόγηση των υπηρεσιών, όπως συμβαίνει στον ιδιωτικό τομέα της υγείας, γεγονός που είτε θα επιβαρύνει δυσβάσταχτα τα ταμεία, είτε θα αποκλείσει σημαντικό μέρος του πληθυσμού. Επειδή, προφανώς, κανένα από τα δύο αυτά ενδεχόμενα δεν φαντάζομαι να είναι στις προθέσεις ενός, κατά γενική ομολογία, κοινωνικά ευαίσθητου υπουργού Υγείας, είναι απορίας άξιο γιατί υπήρξε η επιμονή αυτή στην έννοια της κερδοφορίας, η οποία στην καλύτερη περίπτωση θα μπορούσε να περιοριστεί σε λίγες ίσως ειδικές παροχές, όπως ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις που είναι επαρκώς τιμολογημένες.
Το δεύτερο σημαντικό πρόβλημα αφορά τη συμμετοχή των φορέων κοινωνικής ασφάλισης στο εταιρικό σχήμα. Εδώ, το ολίσθημα είναι σοβαρότερο γιατί οδηγεί τα ταμεία στην ταύτιση του ρόλου του προμηθευτή και αγοραστή των υπηρεσιών υγείας. Η ταύτιση αυτή αποφεύγεται διεθνώς προκειμένου να μπορούν οι αγοραστές, στην προκειμένη περίπτωση τα ταμεία υγείας, να αγοράζουν υπηρεσίες υγείας για τους ασφαλισμένους τους, τόσο από τον δημόσιο όσο και από τον ιδιωτικό τομέα, με κριτήρια κόστους και ποιότητας. Στην αντίθετη περίπτωση, όπως συμβαίνει στη χώρα μας, το ΙΚΑ ως «κλειστή αγορά» δεν έχει κανένα ουσιαστικό κίνητρο για την αναβάθμιση των υπηρεσιών του.
Γι’ αυτό, πολύ σωστά, οι προηγούμενες ηγεσίες του υπουργείου Υγείας επιδίωξαν την υπαγωγή των υπηρεσιών του ΙΚΑ στο ΕΣΥ. Αλλά και η Ν.Δ. προεκλογικά υποστήριζε στο πρόγραμμά της «όχι ταμείο και παραγωγός υπηρεσιών υγείας».
Επιπλέον δε, στην προτεινόμενη Α.Ε., το σχήμα θα είναι ακόμα πιο αντιφατικό και οξύμωρο, μια που τα συμμετέχοντα ταμεία δεν θα ξέρουν αν θα πρέπει να ρίχνουν τις τιμές για να εξυπηρετήσουν τα συμφέροντά τους ή να τις ανεβάζουν για να εξυπηρετούν την κερδοφορία της Α.Ε.
Είναι λοιπόν και εδώ απορίας άξιο, γιατί από τη μια να αναγνωρίζεται η στρατηγικής σημασίας προσπάθεια για το διαχωρισμό προμηθευτών και αγοραστών και από την άλλη να υπονομεύεται με τον ψηφισθέντα νόμο. Αντίθετα, ο επιθυμητός συνεταιρισμός του κράτους με κοινωνικούς εταίρους θα μπορούσε πολύ πιο αποτελεσματικά να υλοποιηθεί, αν αντί για ταμεία υπήρξε πρόβλεψη συμμετοχής των ΟΤΑ, κοινωφελών ιδρυμάτων, ενώσεων γιατρών κ.ά.
Τέλος, το τρίτο κρίσιμο ζήτημα αφορά το αδιευκρίνιστο καθεστώς που θα διέπει την Α.Ε. με το υπόλοιπο ΕΣΥ. Ορισμένοι βουλευτές της αντιπολίτευσης μίλησαν για πιθανή πρόθεση σταδιακής δημιουργίας ενός παράλληλου με το ΕΣΥ συστήματος υγείας, που θα λειτουργεί με ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια. Εάν όντως ευσταθούν οι κατηγορίες και οι μονάδες αυτές δεν ενταχθούν στο ΕΣΥ και ειδικότερα στην περιφερειακή του συγκρότηση, δηλαδή στα ΠεΣΥΠ ή όπως και αν αυτά ονομάζονται στο μέλλον, τότε πράγματι θα δημιουργηθούν ανυπέρβλητα προβλήματα συνοχής και συντονισμού του δημόσιου τομέα υγείας. Σε μια εποχή κατά την οποία η έννοια του συστήματος υγείας, και δη του περιφερειακού, με ενιαίο πλαίσιο λειτουργίας και διοίκησης, αποτελεί την πιο σύγχρονη και αποτελεσματική πολιτική υγείας διεθνώς, κάθε προσπάθεια αποδυνάμωσής του, με τη δημιουργία σχημάτων και μονάδων εκτός συστήματος, δεν είναι μόνο αδικαιολόγητη αλλά και επικίνδυνη για τη μελλοντική βιωσιμότητα του ίδιου του Εθνικού Συστήματος Υγείας στη χώρα μας.
