Δημόσιο ή ιδιωτικό σύστημα υγείας;
Ηλίας Μόσιαλος, Τα Νέα, Δημοσιευμένο: 2014-02-08
Το ερώτημα είναι ερεθιστικό και το συζητάμε συχνά στις παρέες - μάλιστα πολλές φορές φορτισμένο και ιδεολογικά -, δεν είμαι όμως βέβαιος ότι νοηματοδοτούμε πάντοτε με τον ίδιο τρόπο τις λέξεις.
Ας αρχίσω από δύο επιμέρους ερωτήματα. Πρώτο, ποιος πληρώνει για το σύστημα υγείας. Και δεύτερο, ποιος και πώς παρέχει τις υπηρεσίες του.
Αξιόπιστες έρευνες δείχνουν ότι το 1% των ασθενών αντιστοιχεί στο 30% του κόστους (το 10% αντιστοιχεί με τη σειρά του στο 70% του κόστους) ενώ για το υπόλοιπο 90% ξοδεύεται μόνο το 30%. Κι αυτό γιατί οι «ακριβοί» ασθενείς είναι συνήθως μεγάλης ηλικίας και με πολλαπλά νοσήματα (διαβήτης, καρδιοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια), ενώ το κόστος τους προσαυξάνεται από την έλλειψη συντονισμού, που τους στέλνει συνεχώς από τον Αννα στον Καϊάφα.
Ως προς τη χρηματοδότηση, ένα σύστημα που θα απέκλειε το «ακριβό» 10% θα ήταν φαινομενικά αποτελεσματικό. Αλλά τι θα γινόταν αυτό το 10%; Το ιδιωτικό σύστημα θα τους άφηνε στην τύχη τους, αυτό όμως θα ήταν αδιανόητο στο Δημόσιο.
Τα συστήματα ιδιωτικής ασφάλισης συνδέουν το ύψος των εισφορών με την πιθανότητα της αρρώστιας. Οι ιδιωτικές εταιρείες ή δεν ασφαλίζουν καθόλου τους «επικίνδυνους» πελάτες (π.χ. διαβητικούς) ή τους ζητούν πολύ ψηλά ασφάλιστρα. Για τον λόγο αυτό στη Γερμανία, για παράδειγμα, ένας στους πέντε ασφαλισμένους έχει τη δυνατότητα να μεταπηδήσει σε ιδιωτική ασφάλιση, παίρνοντας μαζί και τις εισφορές του, αλλά μόνο το 40% απ’ αυτούς το κάνουν.
Η χρηματοδότηση του δημόσιου συστήματος εκτελείται είτε μέσω του προϋπολογισμού είτε μέσω ασφαλιστικών ταμείων. Ετσι, το επίπεδο υγείας και το είδος των νοσημάτων αποσυνδέονται από την πληρωμή, η οποία αντιστοιχεί στο εισόδημα και μόνο. Τα συστήματα αυτά αναδιανέμουν χρηματοδοτικές εισφορές και φόρους: από υγιείς σε ασθενείς, από νέους σε ηλικιωμένους, από πλουσιότερους σε φτωχότερους. Και βεβαίως, δεν αποκλείουν «επικίνδυνους» ασθενείς. Από κοινωνική άποψη, υπερέχουν ως προς τα ιδιωτικά.
Αλλη παράμετρος είναι η αντιστοίχιση επαγγέλματος - Ταμείου, που μπορεί να δημιουργήσει σοβαρές ανισότητες λόγω διαφορετικών πακέτων παροχών. Γι’ αυτόν τον λόγο οι χώρες της Δυτ. Ευρώπης κατήργησαν τα Ταμεία αυτά και δημιούργησαν δημόσια ανταγωνιστικά μεταξύ τους ώστε ο κάθε ασφαλιζόμενος να επιλέγει το επιθυμητό Ταμείο ανεξάρτητα από το επάγγελμά του. Η επιλογή εξασφαλίζει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα.
Στην Ελλάδα η χρηματοδότηση είναι μεικτή: τα 2/3 των πόρων προέρχονται από φόρους και ασφαλιστικές εισφορές (με σχέση 2 προς 1) και το 1/3 από άμεσες πληρωμές των ασθενών, ιδίως για πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας ή οδοντιατρική φροντίδα και δευτερευόντως για φάρμακα ή νοσοκομειακή περίθαλψη.
Εδώ όμως δεν υφίσταται ανταγωνισμός μεταξύ των Ταμείων. Από τα πάμπολλα επαγγελματικά Ταμεία περάσαμε στον υδροκέφαλο ΕΟΠΥΥ, που τον συναποτελούν Ταμεία - συλλέκτες προκαθορισμένων και ανελαστικών εισφορών. Τα Ταμεία και οι εισφορές θα μπορούσαν να καταργηθούν πλήρως εφόσον, πρώτο, τα 4 δισ. ευρώ των ασφαλιστικών εισφορών (περισσότερο από 2% του ΑΕΠ) εξασφαλίζονταν από άλλους πόρους και, δεύτερο, υπήρχε δικαιότερη φορολόγηση (π.χ. ελεύθερων επαγγελματιών ή αγροτών). Αλλά η αλλαγή του Φορολογικού έχει παραπεμφθεί στις ελληνικές καλένδες.
Τώρα, όσον αφορά την παροχή, η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι, όταν υπάρχει ισχυρό ρυθμιστικό πλαίσιο, τότε η συνύπαρξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα μπορεί να λειτουργήσει θετικά για τους ασθενείς. Ο στόχος είναι η εξασφάλιση της καλύτερης δυνατής πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες, ειδικά για τους ευπαθείς και «ακριβούς» ασθενείς, ανεξάρτητα αν αυτές είναι δημόσιες ή ιδιωτικά παρεχόμενες.
Για να γίνει όμως αυτό, το Δημόσιο εκεί παρεμβαίνει στην αγορά των δημόσιων και ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας ως ρυθμιστής. Καθορίζει κανόνες επαρκούς λειτουργίας, μετράει την παραγωγικότητα και την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών, καθορίζει ενιαίο τιμολογιακό πλαίσιο και συνδέει την αμοιβή με την ποιότητα. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι δυο γιατροί της ίδιας ειδικότητας που δουλεύουν στο Δημόσιο δεν παίρνουν την ίδια αμοιβή αν έχουν τελείως διαφορετικά αποτελέσματα.
Παράλληλα, εξασφαλίζεται ότι ο ιδιωτικός τομέας δεν μεταφέρει «δύσκολες» περιπτώσεις ασθενών στο Δημόσιο ούτε προκαλεί μεγάλη τεχνητή ζήτηση και ότι συνολικά το σύστημα δεν παρέχει υπηρεσίες που δεν είναι αποτελεσματικές.
Αυτή η έννοια όμως του δημόσιου τομέα δεν ισχύει στην Ελλάδα όπου ο κανόνας είναι η ισοπέδωση στον δημόσιο τομέα και η ανεξέλεγκτη λειτουργία ιδιωτικού και δημόσιου τομέα. Στην παροχή των υπηρεσιών τα δύο συστήματα λειτουργούν παράλληλα, δεν είναι συνδεμένα. Δεν υπάρχει κανένας προγραμματισμός ούτε συντονισμός δραστηριοτήτων στο πλαίσιο ενιαίου στρατηγικού - ρυθμιστικού πλαισίου για την υγεία.
Το αποτέλεσμα του κρατισμού, αλλά και της λειτουργίας ενός ανεξέλεγκτου ιδιωτικού τομέα είναι δραματικό στο ελληνικό σύστημα υγείας, που είναι πανάκριβο και μη αποτελεσματικό. Βρισκόμαστε στην πρώτη δεκάδα του κόστους υγείας παγκοσμίως, πρώτοι στην Ευρώπη σε αναλογία φαρμακείων - πληθυσμού, πάντα στις πρώτες θέσεις σε γιατρούς, οδοντιάτρους, μαγνητικές - αξονικές τομογραφίες, ενώ ταυτόχρονα είμαστε πρώτοι σε καισαρικές τομές, κατανάλωση αντιβιοτικών, σε υπέρβαρα παιδιά, δεύτεροι σε κάπνισμα - τροχαία, πολύ ψηλά σε κατανάλωση ποτών - ναρκωτικών και, παρά την πολύ ψηλή φαρμακευτική δαπάνη, πολύ χαμηλά στην παραγωγή φαρμάκων.
Για να απαντήσω στο ερώτημα του τίτλου, είναι σαφές ότι το δημόσιο σύστημα χρηματοδότησης υπερτερεί των ιδιωτικών συστημάτων ενώ στην παροχή ένα μεικτό σύστημα είναι καλύτερο εφόσον εξασφαλιστεί υγιής ανταγωνισμός προς όφελος των ασθενών. Στη χώρα μας δεν υπάρχει τίποτα από αυτά. Εχουμε από τη μια ισοπεδωτικό κρατισμό κι από την άλλη έναν ανεξέλεγκτο ιδιωτικό τομέα με ευθύνη του Δημοσίου.
Το ζητούμενο είναι ένα αληθινά δημόσιο σύστημα υγείας με εισαγωγή των στοιχείων της διαφάνειας και του ανταγωνισμού, έτσι ώστε να μειωθεί το κόστος του και να γίνει καλύτερο γι’ αυτόν που υποτίθεται ότι πρέπει πάντα να υπηρετεί: τον ασθενή.
Ας αρχίσω από δύο επιμέρους ερωτήματα. Πρώτο, ποιος πληρώνει για το σύστημα υγείας. Και δεύτερο, ποιος και πώς παρέχει τις υπηρεσίες του.
Αξιόπιστες έρευνες δείχνουν ότι το 1% των ασθενών αντιστοιχεί στο 30% του κόστους (το 10% αντιστοιχεί με τη σειρά του στο 70% του κόστους) ενώ για το υπόλοιπο 90% ξοδεύεται μόνο το 30%. Κι αυτό γιατί οι «ακριβοί» ασθενείς είναι συνήθως μεγάλης ηλικίας και με πολλαπλά νοσήματα (διαβήτης, καρδιοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια), ενώ το κόστος τους προσαυξάνεται από την έλλειψη συντονισμού, που τους στέλνει συνεχώς από τον Αννα στον Καϊάφα.
Ως προς τη χρηματοδότηση, ένα σύστημα που θα απέκλειε το «ακριβό» 10% θα ήταν φαινομενικά αποτελεσματικό. Αλλά τι θα γινόταν αυτό το 10%; Το ιδιωτικό σύστημα θα τους άφηνε στην τύχη τους, αυτό όμως θα ήταν αδιανόητο στο Δημόσιο.
Τα συστήματα ιδιωτικής ασφάλισης συνδέουν το ύψος των εισφορών με την πιθανότητα της αρρώστιας. Οι ιδιωτικές εταιρείες ή δεν ασφαλίζουν καθόλου τους «επικίνδυνους» πελάτες (π.χ. διαβητικούς) ή τους ζητούν πολύ ψηλά ασφάλιστρα. Για τον λόγο αυτό στη Γερμανία, για παράδειγμα, ένας στους πέντε ασφαλισμένους έχει τη δυνατότητα να μεταπηδήσει σε ιδιωτική ασφάλιση, παίρνοντας μαζί και τις εισφορές του, αλλά μόνο το 40% απ’ αυτούς το κάνουν.
Η χρηματοδότηση του δημόσιου συστήματος εκτελείται είτε μέσω του προϋπολογισμού είτε μέσω ασφαλιστικών ταμείων. Ετσι, το επίπεδο υγείας και το είδος των νοσημάτων αποσυνδέονται από την πληρωμή, η οποία αντιστοιχεί στο εισόδημα και μόνο. Τα συστήματα αυτά αναδιανέμουν χρηματοδοτικές εισφορές και φόρους: από υγιείς σε ασθενείς, από νέους σε ηλικιωμένους, από πλουσιότερους σε φτωχότερους. Και βεβαίως, δεν αποκλείουν «επικίνδυνους» ασθενείς. Από κοινωνική άποψη, υπερέχουν ως προς τα ιδιωτικά.
Αλλη παράμετρος είναι η αντιστοίχιση επαγγέλματος - Ταμείου, που μπορεί να δημιουργήσει σοβαρές ανισότητες λόγω διαφορετικών πακέτων παροχών. Γι’ αυτόν τον λόγο οι χώρες της Δυτ. Ευρώπης κατήργησαν τα Ταμεία αυτά και δημιούργησαν δημόσια ανταγωνιστικά μεταξύ τους ώστε ο κάθε ασφαλιζόμενος να επιλέγει το επιθυμητό Ταμείο ανεξάρτητα από το επάγγελμά του. Η επιλογή εξασφαλίζει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα.
Στην Ελλάδα η χρηματοδότηση είναι μεικτή: τα 2/3 των πόρων προέρχονται από φόρους και ασφαλιστικές εισφορές (με σχέση 2 προς 1) και το 1/3 από άμεσες πληρωμές των ασθενών, ιδίως για πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας ή οδοντιατρική φροντίδα και δευτερευόντως για φάρμακα ή νοσοκομειακή περίθαλψη.
Εδώ όμως δεν υφίσταται ανταγωνισμός μεταξύ των Ταμείων. Από τα πάμπολλα επαγγελματικά Ταμεία περάσαμε στον υδροκέφαλο ΕΟΠΥΥ, που τον συναποτελούν Ταμεία - συλλέκτες προκαθορισμένων και ανελαστικών εισφορών. Τα Ταμεία και οι εισφορές θα μπορούσαν να καταργηθούν πλήρως εφόσον, πρώτο, τα 4 δισ. ευρώ των ασφαλιστικών εισφορών (περισσότερο από 2% του ΑΕΠ) εξασφαλίζονταν από άλλους πόρους και, δεύτερο, υπήρχε δικαιότερη φορολόγηση (π.χ. ελεύθερων επαγγελματιών ή αγροτών). Αλλά η αλλαγή του Φορολογικού έχει παραπεμφθεί στις ελληνικές καλένδες.
Τώρα, όσον αφορά την παροχή, η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι, όταν υπάρχει ισχυρό ρυθμιστικό πλαίσιο, τότε η συνύπαρξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα μπορεί να λειτουργήσει θετικά για τους ασθενείς. Ο στόχος είναι η εξασφάλιση της καλύτερης δυνατής πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες, ειδικά για τους ευπαθείς και «ακριβούς» ασθενείς, ανεξάρτητα αν αυτές είναι δημόσιες ή ιδιωτικά παρεχόμενες.
Για να γίνει όμως αυτό, το Δημόσιο εκεί παρεμβαίνει στην αγορά των δημόσιων και ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας ως ρυθμιστής. Καθορίζει κανόνες επαρκούς λειτουργίας, μετράει την παραγωγικότητα και την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών, καθορίζει ενιαίο τιμολογιακό πλαίσιο και συνδέει την αμοιβή με την ποιότητα. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι δυο γιατροί της ίδιας ειδικότητας που δουλεύουν στο Δημόσιο δεν παίρνουν την ίδια αμοιβή αν έχουν τελείως διαφορετικά αποτελέσματα.
Παράλληλα, εξασφαλίζεται ότι ο ιδιωτικός τομέας δεν μεταφέρει «δύσκολες» περιπτώσεις ασθενών στο Δημόσιο ούτε προκαλεί μεγάλη τεχνητή ζήτηση και ότι συνολικά το σύστημα δεν παρέχει υπηρεσίες που δεν είναι αποτελεσματικές.
Αυτή η έννοια όμως του δημόσιου τομέα δεν ισχύει στην Ελλάδα όπου ο κανόνας είναι η ισοπέδωση στον δημόσιο τομέα και η ανεξέλεγκτη λειτουργία ιδιωτικού και δημόσιου τομέα. Στην παροχή των υπηρεσιών τα δύο συστήματα λειτουργούν παράλληλα, δεν είναι συνδεμένα. Δεν υπάρχει κανένας προγραμματισμός ούτε συντονισμός δραστηριοτήτων στο πλαίσιο ενιαίου στρατηγικού - ρυθμιστικού πλαισίου για την υγεία.
Το αποτέλεσμα του κρατισμού, αλλά και της λειτουργίας ενός ανεξέλεγκτου ιδιωτικού τομέα είναι δραματικό στο ελληνικό σύστημα υγείας, που είναι πανάκριβο και μη αποτελεσματικό. Βρισκόμαστε στην πρώτη δεκάδα του κόστους υγείας παγκοσμίως, πρώτοι στην Ευρώπη σε αναλογία φαρμακείων - πληθυσμού, πάντα στις πρώτες θέσεις σε γιατρούς, οδοντιάτρους, μαγνητικές - αξονικές τομογραφίες, ενώ ταυτόχρονα είμαστε πρώτοι σε καισαρικές τομές, κατανάλωση αντιβιοτικών, σε υπέρβαρα παιδιά, δεύτεροι σε κάπνισμα - τροχαία, πολύ ψηλά σε κατανάλωση ποτών - ναρκωτικών και, παρά την πολύ ψηλή φαρμακευτική δαπάνη, πολύ χαμηλά στην παραγωγή φαρμάκων.
Για να απαντήσω στο ερώτημα του τίτλου, είναι σαφές ότι το δημόσιο σύστημα χρηματοδότησης υπερτερεί των ιδιωτικών συστημάτων ενώ στην παροχή ένα μεικτό σύστημα είναι καλύτερο εφόσον εξασφαλιστεί υγιής ανταγωνισμός προς όφελος των ασθενών. Στη χώρα μας δεν υπάρχει τίποτα από αυτά. Εχουμε από τη μια ισοπεδωτικό κρατισμό κι από την άλλη έναν ανεξέλεγκτο ιδιωτικό τομέα με ευθύνη του Δημοσίου.
Το ζητούμενο είναι ένα αληθινά δημόσιο σύστημα υγείας με εισαγωγή των στοιχείων της διαφάνειας και του ανταγωνισμού, έτσι ώστε να μειωθεί το κόστος του και να γίνει καλύτερο γι’ αυτόν που υποτίθεται ότι πρέπει πάντα να υπηρετεί: τον ασθενή.
