Οι Μονάδες Εντατικής Θεραπείας στην Ελλάδα

Με μεγάλο ενδιαφέρον διάβασα αποσπάσματα στο Διαδίκτυο της ομιλίας του σοβαροτάτου πολιτικού και σεβαστού πανεπιστημιακού κ. Βενιζέλου, στην οποία διερωτάται γιατί «έχουμε [λόγω του κορωνοϊού] περισσοτέρους θανάτους σε σχέση με τις άλλες ευρωπαϊκές χώρες;», αναφέρει δε ότι στην Ελλάδα έχουμε 17 νεκρούς ανά εκατομμύριο κατοίκων (15.000 στα 10,5 εκατ.), η δε Πορτογαλία δύο νεκρούς ανά εκατομμύριο και η Γερμανία τέσσερις. Καταλήγει δε λέγοντας ότι «η επιστημονική κοινότητα δεν δικαιούται να σιωπά. Οφείλει να μας πει τι συμβαίνει».

Προσωπικά είμαι δυστυχώς πια εδώ και 13 χρόνια εκτός νυμφώνος. Εζησα όμως όλη την εξέλιξη της Εντατικής Θεραπείας. Το 1979 όταν ανέλαβα τη διεύθυνση της Χειρουργικής ΜΕΘ στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ζυρίχης, η θνητότητα στην Καρδιοχειρουργική ήταν με 14% η χαμηλότερη στον κόσμο. Εβαλα ως όρο ότι θα υπάρχει επί 24ώρου βάσεως ιατρός μέσα στη Μονάδα. Εντός ενός έτους η θνητότητα είχε υποδιπλασιασθεί. Η διετής μετεκπαίδευση στην Εντατική των νοσηλευτών που ακολούθησε την τετραετή τους φοίτηση υποδιπλασίασε για άλλη μια φορά τη θνητότητα. Η δημιουργία κλειστής ομάδας εντατικολόγων ιατρών, ει δυνατόν με μέλη από όλες τις βασικές ειδικότητες, η πλήρης απομόνωση ασθενών με πολυανθεκτικά βακτήρια σε μονόκλινους θαλάμους εντατικής και η εισαγωγή συνθηκών χειρουργείου μέσα σε αυτούς, έφερε τον επόμενο υποδιπλασιασμό. Το ίδιο επιτεύχθηκε και με την αναγκαία αύξηση του νοσηλευτικού προσωπικού σε τέσσερις νοσηλευτές ανά κλίνη. Την επανάσταση όμως έφερε τελικά το επονομαζόμενο «one to one nursing», όπου επί 24ώρου βάσεως επτά ημέρες την εβδομάδα, ένας νοσηλευτής βρίσκεται δίπλα στον ασθενή – σε ορισμένες δε μεταμοσχεύσεις ή σηπτικούς ασθενείς μπορεί να χρειαστούν και δύο νοσηλευτές ανά ασθενή. Αυτό σημαίνει ότι χρειάζονται διορισμένοι στις εντατικές για το «ένα προς ένα» το ολιγότερο 5,8 εκπαιδευμένοι νοσηλευτές ανά κλίνη (τρεις νοσηλευτές για τα 12 οκτάωρα των τεσσάρων πρώτων ημερών της εβδομάδας και 2,8 για το Παρασκευο-Σαββατο-Κύριακο και τις κανονικές άδειες). Στο περίφημο Καρολίνσκα της Στοκχόλμης η κλείδα έχει ήδη ξεπεράσει τους 7,6 ανά κλίνη.

Δυστυχώς, οι κλείδες νοσηλευτών στις ελληνικές Μονάδες δεν ξεπερνούν ούτε στις πανεπιστημιακές το 3,5:1. Στο ΕΣΥ με 2,5:1 είναι ασυγκρίτως μικρότερες. Δεν πλησιάζουν ούτε στο ήμισυ της Κεντρικής Ευρώπης. Χαρακτηριστικά αναφέρω ότι όταν έφυγα η κλείδα των νοσηλευτών προς κλίνη στο Ωνάσειο ήταν ακόμη 4:1, και μας ζήλευε όλη η Ελλάδα. Παρ’ όλη τη διαφορά με την Κεντρική Ευρώπη που ήταν τότε 6:1, τα είχαμε καταφέρει. Τα παιδιά ρουφούσαν γνώση σαν σφουγγάρια και πετούσαν, σίγουρα το ίδιο κάνουν και σήμερα. Αφησα τη Μονάδα με 0,4 θνητότητα. Μικρότερη και από τη θνητότητα των σκωλικοειδεκτομών.

Σε περίπτωση δε ασθένειας, έστω και απλής γρίπης, εγκυμοσύνης, ατυχήματος κ.λπ. τι γίνεται; Στην Κεντρική Ευρώπη η αντικατάσταση είναι άμεση. Υπάρχει λίστα αναμονής από την οποία προσλαμβάνεται απευθείας από την προϊσταμένη, με σύμφωνη γνώμη της διευθύνουσας, όποιο άτομο, ει δυνατόν ήδη εκπαιδευμένο, μπορεί να αναλάβει εντός των επομένων ωρών τη θέση του απουσιάζοντος ατόμου. Και στην Ελλάδα; Αν είμαστε τυχεροί προκηρύσσεται εντός 15νθημέρου η θέση, όταν την εγκρίνει το Δ.Σ. και προσλαμβάνεται εντός ενός μηνός, συχνότερα όμως γύρω στους τρεις, χωρίς βέβαια να κλείσουν οι αστελέχωτες κλίνες.

Πέραν όμως των καθαρά αριθμητικών ελλείψεων υπάρχουν και άλλα πολλά. Κατ’ αρχάς, οι ιατροί εφημερεύουν επί 24 ώρες. Μετά τις 10-12 ώρες είναι εξουθενωμένοι. Είναι η ευθύνη τους μικρότερη από αυτήν ενός οδηγού φορτηγού που δεν κάνει να δουλεύει πάνω από οκτώ ώρες; Οι εκπληκτικοί πάλι νοσηλευτές, που έγραψαν τώρα ένα έπος ανάλογο του Αλβανικού του ’40, τι εκπαίδευση έχουν; Οι περισσότεροι πρέπει να είναι ακόμη και σήμερα τριετούς φοίτησης. Πού η επταετής της Σουηδίας, συχνά και με διδακτορικά, η εξαετής της Ελβετίας κ.λπ. Ενας «αείμνηστος» πρόεδρος Δ.Σ. του Ωνασείου έλεγε μάλιστα να καταργήσουμε τους 4ετούς φοίτησης νοσηλευτές και να πάρουμε διετούς γιατί είναι φθηνότεροι! Δυστυχώς, αυτό ισχύει σε πολλές περιφερειακές Μονάδες, όχι μόνο λόγω κόστους αλλά διότι δεν υπάρχουν αρκετοί νοσηλευτές. Λένε ότι λείπουν στην Ελλάδα 10.000-15.000 νοσηλευτές! Επιπλέον, οι νοσηλευτές μας πάσχουν από το λεγόμενο «burn out syndrome». Δεν αντέχουν την πίεση και έπειτα από 8-10 χρόνια, στα αποδοτικότερά τους χρόνια για το νοσοκομείο, γυρίζουν την πλάτη στο επάγγελμα. Ξέρετε τι σημαίνει όταν είσαι ακόμη 22-28 χρόνων να σου πεθαίνει κάποιος μέσα στα χέρια σου, κι ας μην είναι μια μάνα που αφήνει ορφανά δυο μικρά παιδιά. Ακόμα όμως κάτι πολύ πιο απλό. Να σου λέει η προϊσταμένη ότι σήμερα θα κάνεις διπλοβάρδια και εσύ να έχεις κανονίσει να βγεις το βράδυ με τον καλό σου. Πόσες φορές θα το δεχτείς;

Τέλος, ας δείξουμε και μια άλλη διάσταση. Οταν άνοιξε το Ωνάσειο είχε 450 εργαζομένους για 120 κλίνες: 100 ιατρούς, 250 νοσηλευτές, 100 διοικητικούς. Τα έβγαζε θαυμάσια πέρα και ας χειρουργούσε μέχρι τις 2 το πρωί. Οταν έφυγα 20 χρόνια μετά, το ιατρικό προσωπικό είχε μειωθεί κατά 5%, το νοσηλευτικό είχε αυξηθεί στους περίπου 350 και το διοικητικό προσωπικό από 100 στους 450 για 120 κρεβάτια. Πέραν αυτού, ο καθαρισμός π.χ. είχε δοθεί σε εξωτερικό συνεργείο έτσι ώστε να μην προστίθενται στο σύνολο των εργαζομένων. Συγκριτικά, το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ζυρίχης είχε, όταν έφυγα το 1993, μόνο 112 διοικητικούς για 1.400 κρεβάτια! Γιατί τους διόρισε αυτούς το Δ.Σ.; Γιατί δεν διόρισε ιατρούς ή νοσηλευτές που είχαμε και έχουν ακόμα ανάγκη, αλλά κυρίως διοικητικούς; Και ποιος απαιτεί από τα Δ.Σ. των νοσοκομείων τους διορισμούς αυτούς; Μήπως υπάρχουν ευθύνες πολύ πιο πέρα από το επιστημονικό προσωπικό;

Ευτυχώς για τις Εντατικές του τόπου μας που ήρθε ο κορωνοϊός. Η πολιτεία αντέδρασε άμεσα και είναι προς τιμήν της. Ο αριθμός κλινών από τη Θεσσαλία «και κάτω» δείχνει ότι στο μέλλον και μετά το τέλος της πανδημίας θα επαρκέσει. Στη Βόρεια Ελλάδα θα χρειαστούν όμως και μετά το τέλος της πανδημίας αρκετά κρεβάτια παραπάνω. Η αριθμητική τους στελέχωση υπολείπεται όμως σε όλη την Ελλάδα τραγικά και θα πρέπει να αναθεωρηθούν όλοι οι οργανισμοί των νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

Πέραν αυτού θα χρειαστούν επιπλέον, άμεσα μετά το τέλος της πανδημίας, διετείς μετεκπαιδευτικές Σχολές Εντατικής Θεραπείας με 240 ώρες θεωρητικής γνώσης και τις υπόλοιπες με παρακλίνια μαθήματα και εργασία μέσα σε τουλάχιστον τρεις διαφορετικές Μονάδες Εντατικής. Αυτό θα χρειαστεί για να αποδώσει τουλάχιστον τέσσερα χρόνια. Τότε μόνο θα καταφέρει η θνητότητα των νοσοκομείων να πλησιάσει τον ευρωπαϊκό μέσο όρο.

Ιδεωδώς θα έπρεπε σταδιακά να επαναδιαμορφωθούν όλες οι ΜΕΘ που έχουν τους ασθενείς μέσα σε έναν χώρο και να δημιουργηθούν απομονώσεις, κατ’ ελάχιστον μία ανά έξι κλίνες. Τα απαιτούμενα από τον νόμο 14 τ.μ ανά κλίνη ΜΕΘ στα ιδιωτικά ιδρύματα θα έπρεπε να ισχύσουν και για τις δημόσιες ΜΕΘ. Τότε μόνο θα μπορέσουν να «ελεγχθούν» οι επονομαζόμενες νοσοκομειακές λοιμώξεις και δη αυτές με πολυανθεκτικά βακτήρια. Τα καθαρώς ιατρικά ας τα απαντήσουν οι σημερινοί εντατικολόγοι.