Οι στρεβλώσεις στο φάρμακο και το εκτροφείο των σκανδάλων
Γιάννης Τούντας, Το Βήμα της Κυριακής, Δημοσιευμένο: 2018-02-17
Οι χρόνιες στρεβλώσεις στην αγορά του φαρμάκου συνέθεταν προνομιακό πεδίο για την εκτροφή πιθανόν σκανδάλων και προφανούς σκανδαλολογίας για τα οποία θα αποφανθεί η Δικαιοσύνη. Στα χρόνια της κρίσης ορισμένες από τις στρεβλώσεις αυτές αντιμετωπίστηκαν λόγω αφενός των μνημονιακών μας υποχρεώσεων και αφετέρου των μέτρων που ελήφθησαν κυρίως από το αρμόδιο υπουργείο Υγείας. Η συγκέντρωση όλης της ευθύνης για το φάρμακο στο υπουργείο Υγείας, η ηλεκτρονική συνταγογράφηση, η επαναφορά της θετικής λίστας συνταγογραφούμενων φαρμάκων, η δημιουργία του ΕΟΠΥΥ και κυρίως οι περικοπές στις τιμές μείωσαν σημαντικά τη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη από 5,1 δισ. ευρώ το 2009 σε 1,98 δισ. ευρώ το 2017 (μείωση κατά 61,9%).
Αντίστοιχη ήταν και η μείωση της νοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης κατά 35,8% από το 2012 μέχρι το 2015. Στη μείωση αυτή δεν συνέβαλαν τόσο οι διαρθρωτικές αλλαγές που πραγματοποιήθηκαν όσο οι περικοπές που έγιναν στις τιμές των φαρμάκων, καθιστώντας το φάρμακο στην Ελλάδα σχετικά φθηνό (και όχι ακριβό, όπως υποστηρίζουν ορισμένοι). Επίσης, συνέβαλαν η περιορισμένη είσοδος νέων καινοτόμων φαρμάκων και οι επιστροφές των φαρμακευτικών εταιρειών μέσω clawback και rebate, τα οποία αποτελούν τα πιο ανορθολογικά υποκατάστατα μέτρων ορθολογικής κατανάλωσης, καθώς αντιμετωπίζουν ισοπεδωτικά και άδικα τις επιχειρήσεις και τα φάρμακα, ενώ ταυτόχρονα οι κυβερνώντες και οι δανειστές τείνουν να εφησυχάζουν ως προς τη συγκράτηση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης.
Ορισμένες όμως άλλες στρεβλώσεις συνεχίζονται μέχρι σήμερα. Η Ελλάδα έχει πάρα πολλούς φαρμακοποιούς, πάρα πολλά φαρμακεία (95 φαρμακεία ανά 100.000 κατοίκους, με τον μέσο όρο στην Ευρώπη των «28» να είναι 31), πάρα πολλές φαρμακαποθήκες (δεκαπλάσιες απʼ ό,τι πολλές ευρωπαϊκές χώρες), πάρα πολλούς γιατρούς (διπλάσιοι από τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ), προβληματικό σύστημα τιμολόγησης που παράγει λάθη και αδικίες, μικρή διείσδυση γενόσημων φαρμάκων (τη μικρότερη στην Ευρώπη) και, κυρίως, υψηλή κατανάλωση φαρμάκων (πολυφαρμακία), ιδιαίτερα αντιβιοτικών και ακριβών φαρμάκων. Εξαιτίας αυτών των στρεβλώσεων, η αγορά του φαρμάκου παραμένει προβληματική.
Πρώτα απʼ όλα, οι κατά κανόνα χαμηλές τιμές οδήγησαν αρκετά φάρμακα σε απόσυρση ή σε επανεξαγωγή σε άλλες χώρες της Ευρώπης με υψηλότερες τιμές, δημιουργώντας σοβαρές ελλείψεις στην ελληνική αγορά. Το δεύτερο πρόβλημα σχετίζεται με τη χαμηλή διείσδυση των γενόσημων φαρμάκων. Εκτός από την έλλειψη ισχυρών κινήτρων σε γιατρούς, φαρμακοποιούς και ασθενείς, οι χαμηλές τιμές των πρωτοτύπων δεν επιτρέπουν να υπάρχουν μεγάλες τιμολογιακές διαφορές από τις τιμές των περισσοτέρων γενοσήμων, αποδυναμώνοντας έτσι το οικονομικό κίνητρο για την αγορά τους, σε αντίθεση με ό,τι ισχύει στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες όπου οι διαφορές στις τιμές είναι σημαντικές. Εξαιτίας αυτού του γεγονότος, ορισμένοι υποστηρίζουν την ανάγκη περαιτέρω μείωσης της τιμής των γενοσήμων, αγνοώντας ότι οποιαδήποτε περαιτέρω μείωση στις ήδη χαμηλές τιμές τους θα τα καθιστούσε μη βιώσιμα, τροφοδοτώντας έτσι περαιτέρω την υποκατάσταση των φθηνών δοκιμασμένων φαρμάκων από νέα πιο ακριβά, φαινόμενο που ήδη αποτελεί σοβαρό πρόβλημα στην ελληνική αγορά φαρμάκου. Τρίτο σημαντικό πρόβλημα που δημιούργησε η υποτιμολόγηση ήταν η ανάπτυξη, ως αντιστάθμισμα των χαμηλών τιμών, πολύ πιο επιθετικών και αμφιβόλου νομιμότητας πρακτικών για την προώθηση περισσότερων και πιο ακριβών φαρμάκων, τα οποία αποφέρουν μεγαλύτερα κέρδη όχι μόνο στις φαρμακευτικές εταιρείες αλλά και στα φαρμακεία.
Το μεγαλύτερο όμως πρόβλημα με τις τιμές των φαρμάκων είναι το υφιστάμενο σύστημα τιμολόγησης. Το σύστημα αυτό βασίζεται στον υπολογισμό της μέσης τιμής των τριών χαμηλότερων τιμών που λαμβάνει το φάρμακο στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ενωσης (τουλάχιστον σε τρεις). Η παρακολούθηση των τιμών χιλιάδων φαρμάκων σε 28 χώρες, εκ των οποίων ορισμένες είναι εκτός ευρωζώνης, με συναλλαγματικές ισοτιμίες που συχνά μεταβάλλονται, είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Πολύ περισσότερο όταν πραγματοποιείται χωρίς επαρκή μέσα και επαρκές προσωπικό, όπως συμβαίνει στη χώρα μας. Ακόμα και όταν δεν υπάρχει σκοπιμότητα, τα λάθη είναι αναπόφευκτα, και εύκολα μπορούν να παρεξηγηθούν. Ταυτόχρονα, το σύστημα αυτό δεν προστατεύει περιπτώσεις όπου ένα νέο φάρμακο εισάγεται σε πρώτη φάση σε λίγες μόνο χώρες με υψηλές τιμές, και έτσι ο μέσος όρος των τριών χαμηλότερων από αυτές οδηγεί σε υπερτιμολόγηση, η οποία επιβαρύνει τη φαρμακευτική δαπάνη.
Σε ό,τι αφορά την πολυφαρμακία, τη βασική ευθύνη την έχουν οι γιατροί, οι οποίοι συνεχίζουν να συνταγογραφούν κατά 50% περισσότερα φάρμακα σε σχέση με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ. Ευθύνονται όμως και τα φαρμακεία, τα οποία πωλούν παρανόμως συνταγογραφούμενα φάρμακα χωρίς συνταγή, σε ποσοστό 30%, εκ των οποίων το 1/3 περίπου αφορά πώληση αντιβιοτικών. Η κατά κεφαλή κατανάλωση αντιβιοτικών στη χώρα μας είναι τρεις φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη στην Ολλανδία και δεύτερη μεγαλύτερη μετά την Τουρκία ανάμεσα στις χώρες του ΟΟΣΑ. Τα ακριβά φάρμακα παρουσιάζουν, επίσης, αυξημένες πωλήσεις, αλλά και αύξηση της μέσης τιμής τους κατά 24% την περίοδο 2009-2014. Στην Ελλάδα, τιμή μεγαλύτερη των 100 ευρώ έχει το 4,3% των φαρμάκων, όταν το αντίστοιχο ποσοστό στην Πορτογαλία είναι 1,8% και στην Ιταλία 1,2%. Σύμφωνα με την ΕΦΕΧ, και οι πωλήσεις των μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων (ΜΗΣΥΦΑ) αυξήθηκαν κατά την περίοδο 2014-2015 από 160 εκατ. ευρώ σε 172,2 εκατ. ευρώ, ενώ σύμφωνα με στοιχεία του ΙΟΒΕ ο αριθμός των φαρμακευτικών ουσιών παρουσιάζει το 2015 άνοδο κατά 0,9% σε σχέση με το 2014, με αύξηση 1,6% στα φαρμακεία / φαρμακαποθήκες και μείωση 2,6% στα νοσοκομεία / φαρμακεία ΕΟΠΥΥ. Ευθύνη για την αυξημένη κατανάλωση έχουν βέβαια οι ίδιοι οι έλληνες πολίτες, που απαιτούν συχνά πολλά και ακριβά φάρμακα για να νιώσουν ασφαλείς.
Εξαιτίας της πολυφαρμακίας, η σημαντική μείωση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης δεν επηρέασε την κατά κεφαλήν ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη, η οποία παρέμεινε υψηλή, παρά τη σημαντική μείωση του οικογενειακού εισοδήματος στα χρόνια της κρίσης. Το 2014 ήταν 468 ευρώ κατέχοντας την τρίτη θέση ανάμεσα στις χώρες του ΟΟΣΑ, μετά τη Γερμανία και την Ιρλανδία, και την πρώτη θέση στα συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Η απλοποίηση και ο εκσυγχρονισμός του συστήματος τιμολόγησης και ο έλεγχος του όγκου και της σύνθεσης της κατανάλωσης, κυρίως μέσω της επιστημονικής τεκμηριωμένης συνταγογράφησης με την εφαρμογή πρωτοκόλλων και την πραγματοποίηση αυστηρών ελέγχων, αποτελούν τις δύο μεγάλες προκλήσεις για τον εξορθολογισμό της αγοράς του φαρμάκου.
Αντίστοιχη ήταν και η μείωση της νοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης κατά 35,8% από το 2012 μέχρι το 2015. Στη μείωση αυτή δεν συνέβαλαν τόσο οι διαρθρωτικές αλλαγές που πραγματοποιήθηκαν όσο οι περικοπές που έγιναν στις τιμές των φαρμάκων, καθιστώντας το φάρμακο στην Ελλάδα σχετικά φθηνό (και όχι ακριβό, όπως υποστηρίζουν ορισμένοι). Επίσης, συνέβαλαν η περιορισμένη είσοδος νέων καινοτόμων φαρμάκων και οι επιστροφές των φαρμακευτικών εταιρειών μέσω clawback και rebate, τα οποία αποτελούν τα πιο ανορθολογικά υποκατάστατα μέτρων ορθολογικής κατανάλωσης, καθώς αντιμετωπίζουν ισοπεδωτικά και άδικα τις επιχειρήσεις και τα φάρμακα, ενώ ταυτόχρονα οι κυβερνώντες και οι δανειστές τείνουν να εφησυχάζουν ως προς τη συγκράτηση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης.
Ορισμένες όμως άλλες στρεβλώσεις συνεχίζονται μέχρι σήμερα. Η Ελλάδα έχει πάρα πολλούς φαρμακοποιούς, πάρα πολλά φαρμακεία (95 φαρμακεία ανά 100.000 κατοίκους, με τον μέσο όρο στην Ευρώπη των «28» να είναι 31), πάρα πολλές φαρμακαποθήκες (δεκαπλάσιες απʼ ό,τι πολλές ευρωπαϊκές χώρες), πάρα πολλούς γιατρούς (διπλάσιοι από τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ), προβληματικό σύστημα τιμολόγησης που παράγει λάθη και αδικίες, μικρή διείσδυση γενόσημων φαρμάκων (τη μικρότερη στην Ευρώπη) και, κυρίως, υψηλή κατανάλωση φαρμάκων (πολυφαρμακία), ιδιαίτερα αντιβιοτικών και ακριβών φαρμάκων. Εξαιτίας αυτών των στρεβλώσεων, η αγορά του φαρμάκου παραμένει προβληματική.
Πρώτα απʼ όλα, οι κατά κανόνα χαμηλές τιμές οδήγησαν αρκετά φάρμακα σε απόσυρση ή σε επανεξαγωγή σε άλλες χώρες της Ευρώπης με υψηλότερες τιμές, δημιουργώντας σοβαρές ελλείψεις στην ελληνική αγορά. Το δεύτερο πρόβλημα σχετίζεται με τη χαμηλή διείσδυση των γενόσημων φαρμάκων. Εκτός από την έλλειψη ισχυρών κινήτρων σε γιατρούς, φαρμακοποιούς και ασθενείς, οι χαμηλές τιμές των πρωτοτύπων δεν επιτρέπουν να υπάρχουν μεγάλες τιμολογιακές διαφορές από τις τιμές των περισσοτέρων γενοσήμων, αποδυναμώνοντας έτσι το οικονομικό κίνητρο για την αγορά τους, σε αντίθεση με ό,τι ισχύει στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες όπου οι διαφορές στις τιμές είναι σημαντικές. Εξαιτίας αυτού του γεγονότος, ορισμένοι υποστηρίζουν την ανάγκη περαιτέρω μείωσης της τιμής των γενοσήμων, αγνοώντας ότι οποιαδήποτε περαιτέρω μείωση στις ήδη χαμηλές τιμές τους θα τα καθιστούσε μη βιώσιμα, τροφοδοτώντας έτσι περαιτέρω την υποκατάσταση των φθηνών δοκιμασμένων φαρμάκων από νέα πιο ακριβά, φαινόμενο που ήδη αποτελεί σοβαρό πρόβλημα στην ελληνική αγορά φαρμάκου. Τρίτο σημαντικό πρόβλημα που δημιούργησε η υποτιμολόγηση ήταν η ανάπτυξη, ως αντιστάθμισμα των χαμηλών τιμών, πολύ πιο επιθετικών και αμφιβόλου νομιμότητας πρακτικών για την προώθηση περισσότερων και πιο ακριβών φαρμάκων, τα οποία αποφέρουν μεγαλύτερα κέρδη όχι μόνο στις φαρμακευτικές εταιρείες αλλά και στα φαρμακεία.
Το μεγαλύτερο όμως πρόβλημα με τις τιμές των φαρμάκων είναι το υφιστάμενο σύστημα τιμολόγησης. Το σύστημα αυτό βασίζεται στον υπολογισμό της μέσης τιμής των τριών χαμηλότερων τιμών που λαμβάνει το φάρμακο στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ενωσης (τουλάχιστον σε τρεις). Η παρακολούθηση των τιμών χιλιάδων φαρμάκων σε 28 χώρες, εκ των οποίων ορισμένες είναι εκτός ευρωζώνης, με συναλλαγματικές ισοτιμίες που συχνά μεταβάλλονται, είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Πολύ περισσότερο όταν πραγματοποιείται χωρίς επαρκή μέσα και επαρκές προσωπικό, όπως συμβαίνει στη χώρα μας. Ακόμα και όταν δεν υπάρχει σκοπιμότητα, τα λάθη είναι αναπόφευκτα, και εύκολα μπορούν να παρεξηγηθούν. Ταυτόχρονα, το σύστημα αυτό δεν προστατεύει περιπτώσεις όπου ένα νέο φάρμακο εισάγεται σε πρώτη φάση σε λίγες μόνο χώρες με υψηλές τιμές, και έτσι ο μέσος όρος των τριών χαμηλότερων από αυτές οδηγεί σε υπερτιμολόγηση, η οποία επιβαρύνει τη φαρμακευτική δαπάνη.
Σε ό,τι αφορά την πολυφαρμακία, τη βασική ευθύνη την έχουν οι γιατροί, οι οποίοι συνεχίζουν να συνταγογραφούν κατά 50% περισσότερα φάρμακα σε σχέση με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ. Ευθύνονται όμως και τα φαρμακεία, τα οποία πωλούν παρανόμως συνταγογραφούμενα φάρμακα χωρίς συνταγή, σε ποσοστό 30%, εκ των οποίων το 1/3 περίπου αφορά πώληση αντιβιοτικών. Η κατά κεφαλή κατανάλωση αντιβιοτικών στη χώρα μας είναι τρεις φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη στην Ολλανδία και δεύτερη μεγαλύτερη μετά την Τουρκία ανάμεσα στις χώρες του ΟΟΣΑ. Τα ακριβά φάρμακα παρουσιάζουν, επίσης, αυξημένες πωλήσεις, αλλά και αύξηση της μέσης τιμής τους κατά 24% την περίοδο 2009-2014. Στην Ελλάδα, τιμή μεγαλύτερη των 100 ευρώ έχει το 4,3% των φαρμάκων, όταν το αντίστοιχο ποσοστό στην Πορτογαλία είναι 1,8% και στην Ιταλία 1,2%. Σύμφωνα με την ΕΦΕΧ, και οι πωλήσεις των μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων (ΜΗΣΥΦΑ) αυξήθηκαν κατά την περίοδο 2014-2015 από 160 εκατ. ευρώ σε 172,2 εκατ. ευρώ, ενώ σύμφωνα με στοιχεία του ΙΟΒΕ ο αριθμός των φαρμακευτικών ουσιών παρουσιάζει το 2015 άνοδο κατά 0,9% σε σχέση με το 2014, με αύξηση 1,6% στα φαρμακεία / φαρμακαποθήκες και μείωση 2,6% στα νοσοκομεία / φαρμακεία ΕΟΠΥΥ. Ευθύνη για την αυξημένη κατανάλωση έχουν βέβαια οι ίδιοι οι έλληνες πολίτες, που απαιτούν συχνά πολλά και ακριβά φάρμακα για να νιώσουν ασφαλείς.
Εξαιτίας της πολυφαρμακίας, η σημαντική μείωση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης δεν επηρέασε την κατά κεφαλήν ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη, η οποία παρέμεινε υψηλή, παρά τη σημαντική μείωση του οικογενειακού εισοδήματος στα χρόνια της κρίσης. Το 2014 ήταν 468 ευρώ κατέχοντας την τρίτη θέση ανάμεσα στις χώρες του ΟΟΣΑ, μετά τη Γερμανία και την Ιρλανδία, και την πρώτη θέση στα συνταγογραφούμενα φάρμακα.
Η απλοποίηση και ο εκσυγχρονισμός του συστήματος τιμολόγησης και ο έλεγχος του όγκου και της σύνθεσης της κατανάλωσης, κυρίως μέσω της επιστημονικής τεκμηριωμένης συνταγογράφησης με την εφαρμογή πρωτοκόλλων και την πραγματοποίηση αυστηρών ελέγχων, αποτελούν τις δύο μεγάλες προκλήσεις για τον εξορθολογισμό της αγοράς του φαρμάκου.
